Ehtoollinen on ortodoksisuuden keskeisin sakramentti. Se merkitsee yhteyttä Kristuksen kanssa. Ehtoollisesta voidaankin puhua yhteyden sakramenttina, koska sen osallisuuden kautta ihmiset ovat yhteydessä paitsi Jumalaan, myös toisiinsa. Kuten apostoli Paavali sanoo: ”Koska leipä on yksi, niin mekin olemme yksi Ruumis, vaikka meitä on monta, sillä tulemme osallisiksi tuosta yhdestä leivästä.” (1. Kor. 10:17)
Ortodoksisen kirkon jäsen valmistautuu ehtoolliseen lukemalla edellisenä iltana rukouskirjasta ehtoolliselle valmistavat rukoukset ja paastoamalla vähintään kuusi tuntia ennen ehtoolliseen osallistumista. Paastossa saa kuitenkin käyttää tervettä järkeä: esimerkiksi lapsilta ja raskaana olevilta ei edellytetä paastoamista. Myös lääkkeet on lupa ottaa. Joissakin paikalliskirkoissa edellytetään, että ehtoolliselle aikovat käyvät synnintunnustuksella eli osallistuvat katumuksen sakramenttiin ennen jokaista ehtoollista. Tämä ei ole käytäntönä Suomessa.
Ortodoksisen kirkon ehtoolliseen voivat osallistua vain ortodoksisen kirkon jäsenet. Vastaavasti ortodoksisen kirkon jäsenet eivät voi osallistua toisen kirkon ehtoolliseen. Poikkeukset näistä säännöistä tekee hiippakunnan piispa.
Ehtoollisaineina käytetään leipää ja viiniä, jotka ortodoksisen kirkon uskon mukaan muuttuvat Kristuksen ruumiiksi ja vereksi. Näiden lisäksi ehtoolliskalkkiin lisätään kuumaa vettä. Pappi antaa ehtoollisen yhteisestä kalkista lusikalla suoraan suuhun. Ehtoolliseen osallistuttuaan kirkkokansa nauttii kirkkosalin puolella palan kirkkoleipää ja tilkan jälkiviiniä.